临床病案书写包含，经典总结：骨科病历创建标准及常见错误

本文章对于经典总结骨科病历创建标准及常见错误和一些临床病案书写包含的题进行讲解，希望能帮助到大家。

病历是医疗活动的记录，是重要的法律证据。随着医患纠纷的频繁发生，病案的作用变得更加重要，病案的范围和内容也变得更加多样化。本文探讨的骨科病历书写标准值得大家学习和参考！

一、概述

正义

病历是临床医生通过会诊、体检、实验室检查等检查获得的资料，按照规定的格式对患者的发病、发病、发病、转归、诊断、治疗等内容进行总结、分析、整理的资料。这是一项数据。情况记录。

医疗记录的重要性

病历为医疗保健、教育和科学研究提供重要的基础信息。

医疗纠纷和诉讼的重要事由

它可以作为病历和健康保险的依据。

可作为评价临床实际工作能力、评价医疗质量和学术水平的内容。

病历创建类型

1住院期间病历

包含内容住院记录、住院记录、初诊病历、病情进展记录、会诊记录、转院记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。

门诊病历2份

二、书写病历的基本要求

严肃、客观、真实

体系完整、系统。

语言规范、解释准确

你的字迹一定要清晰，并且一定要记得改正。

3、完整病历格式——医院病历

正常信息

姓名、性别

年龄、婚姻

国籍、职业

起源、地址

录入时间、记录日期

历史叙述者，可靠性

病历

包括主要症状、现病史、既往病史、个人病史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。

全面体检

包括头面部五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统及代谢、造血系统、肌肉骨关节系统、神经系统、精神状态等。

影像学检查、实验室和其他检查

X射线、CT、MRI等是骨科、创伤科领域临床检查和诊断的重要工具。

三项主要常规检查一般应在患者入院后24小时内完成。

诊断基于标准。

总结您的病史、体检、实验室检查和其他检查的关键信息。

鉴别诊断

临床上，该病不断变化，症状复杂，因此必须排除其他可能的诊断。

初步诊断

诊断和治疗计划

例股骨颈骨折中西医结合诊疗方案

1定期骨科治疗、反卧床治疗

2.入学时将进行各项考试。

初期1-2周

治疗方法活血祛瘀，理气止痛。

处方活血止痛汤、心伤续断汤、芪苋散、云南白药、五灵丹等。

第二学期3~6周

治疗方法补筋、调和、通痹。

处方道红祛瘀利、桂骨丹、武陵丹等。

晚期7周后

治疗方法建议补气养血，滋补肝肾。

处方强筋养血汤、六味地黄汤、八珍汤、健补护前丸、归脾丸等。

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3、完整病历格式

录取记录

内容与住院病历相同，但更加集中、简洁。

疾病史

真实、客观地记录患者住院期间的整个病程

咨询记录

它包括咨询医生提供的有关患者病史和体征的补充信息，以及有关诊断、进一步检查和治疗的意见。

转账记录

患者住院期间在其他科室出现症状的，须与相关科室会商并批准转院后制作转院记录。

出院记录

死亡记录

4.骨科病历中需要特别记录的关键事项——病史

1次爆发

发病日期和时间、紧急情况、触发因素和病程。

2外伤史

受伤的时间、原因、地点和性质

受伤时的姿势和位置、身体着地的方向或暴力、有无受伤等。

一旦发生交通事故，还必须了解车辆的类型、载重、速度以及受伤的处理程序。

如果发生战斗伤害，您必须了解造成伤害的情况和武器。

3症状

例如疼痛、跛行、肿块、畸形、关节僵硬、虚弱和功能障碍、全身症状等。

4既往史

例如外伤史、结核等传染病史、长期服药史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5个人历史

例如职业、经验、劳动和工作条件等。

6家族史

例如家庭成员是否有结核病、肿、血友病、痛风、先天畸形或基因异常病史？

骨科病历中需要特别记录的要点——体格检查

检查

患肢的姿势和步态，是否存在跛行，是否使用拐杖。

检查受影响区域的皮下静脉扩张、肿胀、瘀斑、疤痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质。

头、颈、躯干、四肢是否对称；脊柱生理曲度是否有变化；四肢是否旋转、倾斜；关节是否有屈、内收、外展、内翻、外翻等变形。

仔细观察四肢有无肿胀、肌肉萎缩、震颤和血液供应情况。

晋升

检查压痛的位置、程度和范围。

检查受影响区域是否有任何异常活动或感觉，例如骨头摩擦、旋转或肌腱折断。肌肉张力如何？

骨突出体征是否正常，如有无肿块、大小、硬度、活动度、波动、边界、局部皮肤温度等。

震惊

是否有沿垂直轴敲击的疼痛？

听诊

关节运动时是否出现异常声音或骨传导音异常？

骨科病历中需要特殊记录的要点——专科医生的特殊检查

测量

1测量肢体长度

示例上肢长度、下肢长度

2肢体周长测量

选择肌肉明显萎缩或肿胀的表面。

测量健侧对称部分的周长并单独记录以供比较。

肢体轴测量

关节活动范围测量

神经学检查以检查周围神经损伤

颈部检查

例如

颈椎运动测试

分离试验

颈椎间孔压缩试验

臂丛神经伸展试验

腰部检查

例如

直腿抬高试验

拾音测试

仰卧位和腹部推力测试

背屈测试

肩关节检查

例子包括肩带测试、二头肌阻力测试、疼痛弧测试和椎上肌腱断裂测试。

肘关节检查

例如腕伸肌张力测试、叩击测试、肘后三角和休特线。

手腕和手

例如拳头试验、三角肌软骨压缩试验、舟状骨敲击试验、浅指屈肌试验、深层指屈肌试验等。

骨盆检查

例如

骨盆压缩试验

骨盆分离试验

骨盆纵向压缩试验

膝关节和髋关节屈曲测试

髋关节外展和外旋测试

梨状肌肌张力测试

髋关节检查

例如

髋关节屈曲挛缩试验

髋关节超伸试验

“望远镜”测试

青蛙测试

下肢缩短试验

膝关节检查

例如

旋转挤压试验

挤压研磨试验

抽屉测试

侧面挤压试验

浮动髌骨试验

踝关节检查

例如

踝关节背屈试验

踝关节伸展试验

骨科病历中需要特殊记录的要点——手术

术前总结

内容如下

1术前诊断和诊断依据主要病史和检查。

2手术适应症和指征

3术前准备患者准备、手术团队医生及专用设备准备

4.患者对拟定手术方案和具体手术方法的评价，以及患者对手术的耐受能力。

5种麻醉选择

6、术中、术后可能出现的题及预防和处理方法。

术前讨论

请求

1.主治医师首先报告患者的主要病史、体格检查、实验室检查和特殊检查的重要发现、诊断依据、手术指征、手术计划、手术过程中可能出现的题等，并提出预防措施和建议对策.凿成的。

2、优秀医生和领导对手术的看法。另外，向您的家人解释手术期间可能发生的任何题或事故。

3.记录家人对手术的态度。

4.所有发言者姓名前必须留有两个词，且其发言必须在姓名后留有一个词，且不得另起一行。

5.主持人根据讨论结果总结并决定是否进行手术以及主治医生。

操作记录

内容包括

1一般信息

患者姓名、性别、科室、病房、床位号、住院病历号或病历号

2手术日期和时间

3术前诊断

4手术名称

5术后诊断

6名医护人员参与手术

7麻醉方法和麻醉人员

8麻醉前和手术期间的药物

术后记录

参与手术的医生必须在患者手术后立即完成手术。

内容如下

1.操作时间；

2术中诊断；

3.麻醉方法、手术方法、简单的手术过程

4术后处理措施；

5.手术后的特别注意事项

5.填写骨科病历时常见的错误

1病史收集误区

引发测的题

例如，医生可能会患者或家属“是这样的吗？34；

简单、肤浅但不深入

6.骨科患者病历

对于骨科手术患者，必须详细记录以下信息

麻醉时间和方法

手术名称

患者返回病房时间及状态

手术伤口情况

排水情况等

骨科护理技能

例如，围手术期护理、伤口引流管理、功能锻炼指导以及预防下肢深静脉血栓形成的日常护理。

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一、什么是住院病案共几页？

每个医院都不一样。一些医院的病历是由制药公司准备的。封底和封面都充满了广告。前两页是医生职责的列表，最后通常有四页。住院病历一般写6页，基本规则是60页，

住院病历书写基本规范住院病历书写基本规范一、病历书写基本要求二、住院病历书写要求

二、住院病历的书写形式包括？

在住院病历中，主治医生首先要写下患者的性别、年龄、性别、住院时间、患者患什么病、患者的治疗情况等，最后检查患者的病情。请务必及时记录并提出有关出院的所有建议！

三、入院病历书写程序？

、病历包括门诊病历和住院病历。

完整的病历必须包括与患者的诊断和治疗有关的所有书面记录。主要分为门诊病历和住院病历。

1.门诊病历是指患者到门诊就诊时由主治医师书写的病历。

2、住院病历是指患者办完住院手续后，由病区医生或其他相关医务人员制作的各种病历记录。

，门诊病历由以下内容组成

1.门诊病历网站

2.门诊病历。

3、门诊进行的化学碱、特殊测试声音、视频报告等。

、住院病历由以下内容组成。

1、住院病历首页需要记录主要诊断和次要诊断。

2、住院病历及住院病历。

3、病历班级记录、阶段总结、转院记录、术前面谈、术前总结、麻醉记录、手术记录、术后进展记录、抢救记录等。

4.出院或死亡记录及死亡讨论。

5、实验室及其他辅助检验报告。

6.体温表。

7.医嘱。

8.护理记录。

9.手术报告或手术同意书、侵入性检查和治疗、输血、自费药物等同意书。

2.书写病历时的注意事项

，医院病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中的每个主要名称都用红墨水写成。血型、过敏药物、检查结果异常等必须用红墨水笔或红色圆珠笔注明。明确规定了良好的医生查房记录的要求。

2.病历书写必须流畅、简洁，手写清晰，不得有错别字、自写文字或上不通用的中英文缩写。句子中的数字总是用***数字书写。不允许更改您的医疗记录中的任何内容。如果病史后面有空格，必须用斜线标记，不能添加其他信息。

2.病历书写内容必须真实、完整，要点明确，结构清晰，有逻辑性、科学性的综合分析和讨论意见。病历必须使用中医术语书写。

、入院记录或入院病历必须在患者入院后24小时内填写。首个病程记录必须由住院医师及时完成，术后首个病程记录必须由参与手术的住院医师及时完成。