环氧自流平安装工人，环氧自流平施工工艺

新华社北京10月25日电近日，国务院常务会议审议通过了“4/18”北京丰台长风医院特大火灾事故调查报告。小编就事故调查过程中成为社会题的题，对事故调查组负责人进行了采访。

编辑国务院事故调查组是怎样组成的？调查过程如何？

事故发生后，党中央、国务院高度重视。4月21日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作，国务院安委会挂牌事故调查处理。考虑到事故的严重性和不良影响，根据有关法律法规，经国务院批准，在应急管理部、公安部、住房部领导下成立。国家卫生健康委、国家消防救援总局、中华全国总工会、北京市国务院“4/18”火灾事故调查组、北京丰台长风医院、人民政府根据情况参与事故详细调查北京市前期工作已开展。

事故调查组忠实贯彻落实总书记重要指示精神和党中央、国务院决策部署精神，按照科学严谨、遵守法律法规、追求卓越的原则，事故调查组以事实为依据，重点开展现场检查、调查取证、视频分析、检测鉴定，查明事故原因、人员伤亡、直接经济等通过模拟实验和专家演示。了解有关单位的损失和情况，明确当地党委、政府和有关部门、单位存在的题和责任，总结分析事故的主要教训，提出纠正和预防措施的建议。呈现。

经调查，认定这是由于医院改建工程违法施工、施工安全管理不善、日常管理混乱、火灾风险长期存在、施工单位违规作业、现场安全管理不到位等原因造成的。忽视安全管理。地方党委、政府和有关部门应急处置不力、责任不落实造成的重大生产安全事故。

编辑造成事故的主要原因是什么？是什么造成了如此多的人员伤亡？

事故调查组通过视频分析、现场检查、检查鉴定、模拟实验分析，确定事故直接原因为北京长风医院改造工程施工现场。自流平地面施工及门框安装切割作业环保氧树脂底漆材料中的易燃易爆成分挥发，形成爆炸性气体混合物，遇到角磨机切割金属时产生的火花，净化板发生爆燃，引起爆炸。现场受损，附近可燃物起火，产生火焰和高温烟雾，引燃建筑物，室内木质装饰和部分防火隔断不起作用，固定消防设备无法发挥作用。反应不够，高层病人被疏散，交通也未能有效组织，造成大量人员伤亡。

事故调查组依次分析起火原因、火势蔓延原因、人员伤亡原因。起火原因据信是在北京长风医院南配楼三楼重症监护室改造工地，工人们正在铺设自流平地板、安装切割门框进行净化时发生。违规跨越作业、涂刷在自流平地坪施工上的环氧树脂挥发底漆材料中的易燃易爆成分，由于现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，浓度低于爆炸极限切割金属净化板，当角磨机产生的火花遇到爆炸性气体混合物时，会爆燃并点燃。西北门外坡道下方堆放可燃物。至于火势蔓延的原因，爆燃发生后，工作人员没有将现场形成的火点全部扑灭，也没有立即向警方报告，事发医院工作人员也没有立即向警方报告。警方发现火情后报警，火势初步被扑灭，消防及固定消防设施破损，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，火势无法有效扑灭。木质装饰坡道墙医院通道墙体采用材料制作，区域及非建筑区域未按要求使用不燃材料，并进行防火，导致篝火蔓延至主楼。东楼；部分管井未防火封堵，未安装防火门；部分楼梯防火门闭门器损坏，无法正常关闭；北通道5楼东楼梯间防火门经常未关闭，因此南通道6楼西楼梯防火门上方的石膏板隔墙经常被烧毁，烟雾蔓延。造成人员伤亡的主要原因是未能及时疏散和吸入含有一氧化碳的烟雾。火灾初期，发生火灾的医院没有运行应急预案，没有有效组织被困人员的疏散和转移，病房设置不合理，事故发生的医院人员高度集中。患者。部分患者在7、8层等高楼层生活不能自理或行动困难，部分患者不具备独立逃生能力，部分病情严重患者行动困难，楼内通道狭窄。道路狭窄，交通条件差，救援和运输困难。

编者医院及科室有哪些违法行为？

经调查，医院及建筑公司存在多起违反相关法律法规的情况。

主要有以下几个方面一是医院主体责任严重落实不到位。长风医院公司违反医疗机构管理规定，未按规定办理床位变更登记，医护人员与护士比例不符合规定，住院病房公共通道宽度达14米.由于明显小于规定要求的最低21米，未履行施工法定义务和施工现场安全管理责任，所进行的38项改造、修缮工程未向有关部门办理施工许可证自2017年以来。全部。按要求向道路、村庄办理施工登记手续，或ICU改造项目工地未发现或制止违法行为；有消防、交叉作业行为，未按要求履行消防安全重点责任，符合规定标准。制度合规，因未报告主要消防安全单位，未对消防设施设备、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓等进行制度化定期维护，导致系统维护不完整、高效。二是施工单位违规、串火。因中原新星公司施工现场安全管理缺失，工人在未办理消防审批手续、未现场监督、未现场清理可燃物的情况下，非法生火，并使用角磨机切割，引发火灾.安全已经确立。作业场所易燃、易爆物品及钢材违规采取措施，环氧树脂自流平地坪施工与净化门安装交叉作业，未保持建筑行业资质和许可条件，未设置安全生产管理机构按要求专职配备安全生产管理人员。

编辑这次事故给当地党政和有关部门带来了哪些题？

事故调查组确认，当地党委、政府及有关部门履行职责存在题。

一是地方党委、政府防范化解重大风险意识淡薄。北京市丰台区未忠实履行安全生产属地管理责任，对街道、村基层安全监管能力建设重视不够。2022年，全市安全生产和消防工作排名垫底，建筑工地消防安全专项检查未有效组织实施，事故信息报告不及时，伤亡报告缓慢。北京市安全发展思想不够坚定，没有发现有关部门不忠实落实和有效督促当地医疗机构、建筑工地等重点场所安全生产和消防安全管理责任的题。指导丰台区委、当地政府严格落实本地区安全生产管理责任。二是医疗卫生机构行政审批和安全管理存在明显短板。丰台区卫健委未严格履行医疗机构核查管理责任，未对北京长风医院长期申请床位变更登记、人员配备不足等情况进行监督，也未落实规定。北京长风医院ICU改造项目施工许可证不存在行业监督管理责任，未检查发现项目火灾隐患，未向丰台区委、区政府、区报送事故伤亡信息。紧急办公室通过渠道。北京市卫健委未忠实履行“工业管理必须管安全”的安全监管职责，对丰台区卫健委不履行工业安全监管职责的行为也未进行监督。北京医疗机构团队，建设项目施工现场消防安全专项检查要求不充分，风险隐患整改未有效推进。三是建设项目安全监督管理存在漏洞。丰台区住建委未忠实履行安全生产监管职责，未对无施工许可证的建设项目进行监管，未对限额以下建设项目进行有效的项目指导和服务配合。移交街道、村管理。长风医院重症监护室改造项目未取得建筑许可的，将依法依规查处。北京市住建委未落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求，未按要求积极监管建筑行业企业资质，不观察、忽视施工题.不具备建筑业二级资质许可条件的单位。四是消防安全风险防控网络不严密。当地消防部门未认真履行消防监督管理职责，日常消防监督检查和消防专项管理不健全。2012年，丰台区消防救援部门对北京长风医院东楼室内装修工程进行消防检查审批时，未对管轴密封完整性进行检查，未对医院内部消防情况进行评估。建筑。未使用装饰或消防电气设备。专用电源电路违规作出合格评定结论，北京长风医院长期未被定为消防安全重点单位。小时。北京市消防救援部门未及时指导北京市医疗机构消防安全小组集体检查和建设工程施工现场消防安全专项检查的实施，未能有效推动风险隐患整改。此外，国务院事故调查组发现，北京市规划和自然资源委员会丰台分局未忠实履行制止和查处违法建筑职责，未对北京市部分建筑办理建设工程规划许可长风医院和丰台区应急办在接到通知后4小时24分钟才正式报告该事件，违反了北京市应急工作规定。

编者这次事故给我们带来了哪些深刻的教训？

此次事件的教训是深刻的，暴露出当地消防安全工作中存在的许多突出题和明显短板。

一是防范化解重大风险意识淡薄。一些领导干部对本地区存在的重点风险认识不足，未能及时发现和有效防控重点风险，不把别人的教训当成自己的教训，重视不够。造成这一题的根本原因是学习贯彻总书记关于防范化解重大风险重要讲话精神不够认真深入，没有立足实际认真研究排查本地存在的风险隐患。没看到。二是医疗健康行业行政审批和安全管理不严格。丰台区卫生部门的工作方式无事实无细节，审批审批程序也只是形式，事发医院自1998年以来已检查18次，床位数量翻倍，但登记没有变化，医务人员和护理人员的比例不符合要求，接下来所有检查结果都是合格的，工作场所非常重视安全生产，但实际上取消了安全生产部门。我们定期对医疗卫生机构进行消防安全检查，对近三年发生事故的医院未进行重大消防安全检查，并对题进行督促整改。三是建设工程规划和施工安全监管存在不足和漏洞。北京市住房和城乡建设部对建筑业企业资质维护监管不力，对不合格企业的动态排查和清理工作滞后。北京对建设项目的建设管理有自己的“界限”，对未取得施工许可证的超指标建设项目不进行主动监督管理，对不符合申请条件的建设项目予以排除。在监管范围上，只注重施工许可的“合法”和“无论是否违法”，忽视了限额以下工程的施工安全管理，没有对当地进行培训、指导、协调和监督。北京市城乡规划部门没有履行好违法建设的铲除和查处职责，没有有效指导地方政府和有关部门查处违法建设，没有有效指导地方政府和有关部门查处违法建设新建、扩建提前发现和控制。辖区内规划程序。四是消防监视、检查和专项维护不深入。当地消防部门没有忠实履行消防安全监管职责，医院其中2009年发生的事故已达到消防安全核心单位界定标准，直到2022年才被确定为核心监管单位。虽然确定为核心单位，但消防监测检查的质量和效率仍待提高五是北京市消防救援部门未能有效指导丰台区消防救援部门严格开展消防监管工作。全市部署的建设项目施工现场消防安全专项检查中的检查责任五是初期应急能力不足，在这起事故中，自流平地坪工人和净化技术工人均不规范。施工人员未经过施工说明会或安全教育培训就直接上班，因违章作业引发火灾，且工人未向警方报案。医院值班人员、管理人员、医护人员工作人员发现火灾后并没有立即向警方报案，医院前期也未能高效组织消防和人力。

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