「今日报道」关节疼痛和四肢肿胀，您正在考虑什么诊断？|临床实践

作者黄岩浙江医院

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引起关节疼痛的原因有很多，但关节肿胀怎么办？水肿最常见的是心脏性、肝脏性和肾性水肿，但也可能是特发性、营养不良、内分泌或代谢性水肿。许多风湿性疾病，如早期硬皮病和混合结缔组织病，也会引起手脚肿胀。在风湿免疫疾病领域，值得注意的是，有一种特殊类型的关节炎会伴有关节疼痛和肿胀，我们来看看以下病例。

事件简要描述

患者为78岁男性，一个月前出现不明原因肩关节疼痛，双上肢活动受限，两周前第一近端指间关节疼痛。右手持续疼痛，但活动后稍有缓解。关节疼痛未经过特殊治疗持续存在，伴有晨僵，3天前开始出现四肢对称性凹陷性水肿。

我4个月前做了直肠切除手术，目前正在服用“爪哇油软胶囊”。

入院时体检

呼吸频率为18次/分钟，心率为64次/分钟，血压为109/48mmHg。心肺检查未见明显异常。双肩关节疼痛，右手第一近指间关节良性压痛，NRS评分2分，肩关节活动受限，腹部平坦光滑，无压痛或反跳痛，右侧有约8cm疤痕小腹.双下肢、上肢水肿明显，双侧足背动脉搏动正常。

助理巡检

常规血检白细胞计数4410^9/L，中性粒细胞比值718，血红蛋白88g/L，红细胞计数30210^12/L，超敏C反应蛋白8726mg/L，血沉90mm/LH。生化全面总蛋白低6463g/L，白蛋白3466g/L，肝肾功能正常。B型利钠肽18436pg/mL。肿标志物总前列腺特异性抗原4170ng/ml，正常。尿常规、便常规+OB、免疫功能、抗核抗体、ANCA、抗环瓜氨酸肽抗体均未见异常。

心电图窦性心律，左室高电压，T波轻度改变。

上下腹部CT直肠术后变化，肝脏多发小囊肿，前列腺钙化。附加信息右肺下叶慢性炎症，右肺下叶小钙化。

X线检查双手、双脚关节结构完好，未发现骨质异常。

诊断和治疗

根据患者的临床特征、体征及辅助检查，诊断患者为缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征，诊断性治疗后单次肌肉注射地氧酮，次日关节疼痛明显改善。天。2天后就给出了。治疗后，患者关节疼痛明显减轻，肿胀完全消退，炎症指标较治疗前有所减轻。

患者出院情况良好。由于炎症指标已恢复正常，建议出院后1014天到风湿科和免疫科定期复查，待患者临床症状和实验室指标控制后逐渐减少***剂量。

2讨论

老年急性关节痛、肢体水肿RS3PE的诊断方法

该患者为78岁男性，因肩部、手指关节疼痛、四肢对称肿胀到医院就诊。红细胞沉降率和C反应蛋白升高，而类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、ANA和ANCA阴性。我有“结肠”病史4个月了。目前结肠控制良好，无复发，排除其他风湿性疾病和感染，最终诊断为RS3PE。

姑息性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征发病率较低，仅009，发病机制尚不清楚，主要发生于60岁以上老年人，男女比例为21。关节滑膜炎可引起近端指间关节、掌指关节、腕关节、跖趾关节肿胀、疼痛，也可出现于踝、膝、肩关节，部分患者可能不对称或仅影响关节。下肢、关节，部分患者还可出现发热、乏力等全身症状。有些患者因手背严重肿胀和屈肌腱鞘炎症而出现腕管综合征。RS3PE综合征分为原发性和继发性，是恶性肿的并发症，发病率3154人，是副肿综合征的症状之一。RS3PE综合征的发病率比一般老年男性高7倍，女性患者的发病率是健康年轻女性的4倍。该患者有“结肠”病史，但接受了手术切除，目前没有复发迹象，激素治疗反应良好，最终诊断为血清阴性对称性滑膜炎伴右腰水肿综合征缓解。

RS3PE综合征的基本病理改变是滑膜炎，被认为是RA的特殊亚型，水肿原因尚不清楚。已知血管内皮生长因子会增加RS3PE综合征患者的滑膜炎症和血管通透性，副肿RS3PE综合征中特征性滑膜炎伴有水肿可能是由于肿诱导的血管内皮生长因子引起的血管通透性增加所致。有学者认为神经肽P物质引起的显着血管舒张在水肿的发生发展中发挥着特定作用。它还可能与基质金属蛋白酶-3MMP3和白细胞介素-6的水平有关。治疗主要是对症治疗，小剂量激素如***龙（每天10-15毫克）效果明显，因此不建议长期使用慢效抗风湿药物。

RS3PE综合征目前尚无严格统一的诊断标准；其特点多见于老年男性，急性发作，预后良好，对称性关节炎伴肢端凹陷性水肿，类风湿因子，CCP，ANA阴性，RS3PE综合征的特点是炎症指标高白蛋白血症和贫血；X射线很少显示侵蚀性骨变化；HLA-B27通常为阴性，小剂量激素治疗效果显着，非甾体类抗炎药效果不明显。关节外表现明显全身无力，有时发热、食欲不振、乏力等。上述症状可能是自限性的，并可能逐渐消失。该病例符合这些标准，被诊断为RS3PE。

也就是说，如果老年患者出现风湿性疾病无法解释的急性关节疼痛并伴有凹陷性水肿的症状，就必须考虑恶性肿的可能性，必须建立长期随访制度，并及时对患者进行治疗。家人一定要高度重视，防止病情恶化。

参考

1杨丽玲，徐毅，等.缓解期血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征一例[J].中华医学杂志，2019，99172019.05.07。

2李桂业，安源，李占国。姑息性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征14例临床分析及文献复习[J].中华医学会风湿病学杂志，2012，167468-472.2012.07.008。