术后健康教育效果评价表，术后健康教育知晓率调查表-技术开发-韩韩H5开发

基于“1+1+1”基层医生签约服务模式评估经皮冠状动脉介入治疗后患者医疗保健效果的研究

邹晓红1、邓文宇1、陈东东2、王海勤2

资助项目上海市徐汇区——医联体医疗科技研究项目框架下PCI术后患者社区医疗保健效果评估

1200237上海市徐汇区凌云街道社区卫生服务中心2200231上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心

通讯作者王海琴，副主任医师，Email:liroc119126com

数字发布日期2020-09-18

【摘要】背景心血管疾病是全世界死亡的主要原因。经皮冠状动脉介入治疗是目前治疗心血管疾病的常用方法，可显着降低冠心病死亡率，但在韩国，患者PCI治疗后随访依从性较低，支架内再狭窄及副作用发生率较高低。就是这个情况。心血管疾病发病率较高。PCI术后患者的针对性健康管理是降低冠脉再狭窄发生率、保护心功能、提高生存率、改善生活质量的关键措施。目的探讨上海市徐汇区“1+1+1”家庭医生签约团队服务模式对冠心病PCI术后患者的医疗保健效果。方法2016年1月至12月，将127例首次接受PCI并在公共卫生中心随访的患者随机分为64个干预组和63个对照组。对照组患者定期随访，干预组患者签订“1+1+1”合同，提供以下合同服务家庭医生随访治疗，进行冠心病预防健康教育、冠心病危险因素干预、专科疾病门诊治疗及开具延伸处方、互动转诊、云协同诊疗等。经过两年随访，基于《中国人群缺血性心血管疾病风险评估方法及简易评估工具》，控制血压、血糖、血脂等危险因素，比较主要心血管不良事件两组患者之间.结果两组患者基线临床资料无显着差异。两年随访结果显示，干预组血压、血糖、血脂控制率均高于对照组，且干预组男性患者10年缺血率更高心血管疾病风险。低于对照组，且干预组患者PCI术后两年心绞痛发生率低于对照组，而再发心肌梗死、心力衰竭发生率无统计学差异。MACE的总发生率。结论按照“1+1+1”家庭医生签约团队服务模式进行PCI术后患者健康管理，可以更好地管理患者冠心病危险因素，降低男性患者心绞痛、缺血性心血管疾病的发生率。您的疾病风险每年降低10。

【关键词】基层医生签约服务冠心病血管成形术囊冠状动脉医疗保健影响因素分析

【中文图书馆分类号】R5414R197【文献识别码】ADOI:1012114/jissn1007-9572202100024

邹晓红，邓文宇，陈东东，等.基于“1+1+1”基层医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者医疗保健效果评价研究[J].中华普通医学，2021，2480-83。[www.chinagpnet]

邹新华，邓文英，陈德德，等。第34条“合同家庭医生服务类型对PCI术后患者护理的影响”[J]。中国全科医学，2021，2480-83。

为落实家庭医生签约服务，上海于2015年11月启动新一期社区卫生服务综合改革，实行“1+1+1”医疗机构组合签约，允许居民在3家医疗机构接受治疗。接收它。建立以主治医师为核心的有序诊疗环境，主治医师团队成为居民健康、卫生资源、医疗费用的“守门人”，产生签约居民的实惠感和依从感[1]]。每个团队成员均以签约主治医师为核心，提供预约优先治疗、慢病治疗“长期处方”、三甲医院连续处方、精准健康管理、综合健康管理等服务。-专属云联诊。据《2018年中国心血管病报告》显示，目前韩国心血管疾病患者数量达到约29亿，成为韩国第一大死因[2]。经皮冠状动脉介入治疗是目前冠心病血运重建的重要手段，但根据PURSNANI等人的荟萃分析结果[3]，PCI术后约40%的患者发生支架内再狭窄，且发生率较高。275%的患者发现，主要心血管不良事件。支架内再狭窄和MACE发生率高的主要原因是PCI治疗后患者随访依从性低[4]。根据文献，心血管疾病的常见危险因素包括高血压、高脂血症和糖尿病，必须管理所有这些危险因素以预防未来事件的发生[5]。要有效治疗心血管疾病，饮食习惯和生活方式的管理与药物治疗同样重要。因此，为了降低术后MACE的发生率，加强PCI术后患者的社区健康管理、管理心血管疾病危险因素、改善不健康的生活习惯非常重要[6-7]。随着“1+1+1”合约服务逐渐成熟，合约租户数量也逐渐增加。本研究探讨按照“1+1+1”合同服务模式进行冠心病患者PCI术后健康管理，评估按照合同服务模式进行慢病管理的利弊，并为此提供理论依据。目的。进一步发展合同服务并提供社区支持。为制定其他慢管理计划提供参考资料。

1对象和方法

11研究对象纳入标准2016年1月至12月期间首次接受PCI且居住在本辖区的患者，年龄75岁以下，意识清楚，言语能力正常，在我院就诊的患者，病情相对稳定，签字患者给予书面知情同意并同意接受随访。排除标准患有严重心脑血管疾病的人、有精神障碍病史的人、有严重认知障碍的人、以及不同意作为观察者随访的人。2016年1月至12月，将127例首次接受PCI的患者采用随机数字法分为干预组和对照组。干预组64例，对照组63例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。

12研究方法对照组遵循当前的管理实践，仅进行出院随访。干预组采用“1+1+1”承包医疗，包括冠心病专科门诊。我们为冠心病PCI术后患者提供健康护理，包括冠心病防治的健康教育，管理血压、血脂、血糖等高危因素以及不健康的生活方式。习惯如吸烟。饮酒并制定个人健康管理计划。规定扩展。患者在二、医院接受诊治后返回社区接受治疗的，将继续使用医院专科医生开出的同一种药物，以及距离患者最近的医疗服务将通过第三方快递递送至服务点。满足患者的特殊药物需求。推荐专用云联合诊疗。在医联体框架内，为有需要的患者提供互动转诊和云协同诊疗。基于冠心病二级预防和缺血性心血管病10年危险评估因素，我们设计了冠心病PCI术后用药依从性调查卷和冠心病PCI术后行为生活方式调查卷。采用访谈调查的方法对患者进行调查，了解患者对冠心病危险因素的认知情况、用药依从性、行为、生活习惯等。干预两年后，对两组患者的血压、血糖、血脂等危险因素及终点事件进行评估，并按照《中国缺血性心血管病风险评估方法》评估复发风险。和“简单评估工具”。其中，血压控制目标为130/80mmHg，血糖控制目标为空腹血糖。

本研究在综合医改政策落实的基础上，为提高医疗服务有效性，对辖区内PCI后的“1+1+1”签约居民进行针对性医疗服务。专用云是区域性“互联网+分级诊疗”的医疗服务模式，云医院和公共卫生中心可以提供就医或诊，患者也可以预约去上级医院就诊。治疗、检测或住院[9]。跟踪期内，共完成医院转诊68次，全云在线诊82次，续开处方1083张。随访2年后，对合同干预组和对照组的血压、血糖、血脂等危险因素和终点事件进行评估，并评估10年以上缺血性心血管疾病的风险。结果发现，与对照组相比，干预组的血压、血糖和血脂水平较低，血脂控制率较高，这似乎与服药依从性和用药依从性有关。有效的生活方式干预。干预组男性患者10年缺血性心血管病风险低于对照组，但女性患者无统计学差异。分析原因时可以看出，干预后男性生活方式相关指标发生显着变化，而女性患者心血管疾病的病理生理机制包括绝经后性激素水平的变化、良性冠状动脉重塑、微血管结构等。似乎是造成这种情况的原因，因为它与的变化密切相关。影响10年内的疾病风险。主要指标是调查的女性患者不吸烟，但生活方式为